基于污染控制思路的洁净手术室布局

洁净手术室的布局模式各种各样, 各国推荐的或惯用的模式也不相同,没有统一的格式, 只要洁净手术室的内部平面和通道形式符合功能流程短捷和洁污分明的原则, 都是可行的。本文只是企图从手术部污染控制的思路出发, 评价各种洁净手术室的平面布局。建议应该根据我国国情和具体工程的实际情况合理确定, 而不必盲目套用某种布局模式。

关键词  洁净技术  洁净手术室  建筑与平面布局

1  引言

近代医院建筑的沿革, 表明了污染控制思路进步对医院手术部发展起着重大的促进作用。洁净手术室是一个相对独立的洁净医疗区, 它是由不同等级的洁净手术室及为手术室服务的辅助用房组成。它是医院中交叉感染风险最大的一个部门。对洁净手术室的建设而言, 应该将工程学与卫生学控制措施有效地结合起来, 形成一种多学科的有效控制细菌浓度的综合措施, 实现以较少的投人, 获得更佳的手术区控制效果。实践证明先进的控制思路和合理的人、物流程安排, 能够在有效控制交叉感染风险的前提下, 简化建筑布局和空调系统的布置, 降低造价和运行费用, 并使各种管理措施更易于执行。

如今洁净手术室作为一个控制整体的“ 综合保障体系” 的控制思路已被人们所接受。作为建筑规划应在洁净手术室的内部平面和通道形式布局上,

符合功能流程短捷和洁污分明的原则。具体来说,应根据这种控制思路, 在手术部内根据功能要求进行明确的洁净与污染分区。合理规划人和物, 清洁和污染的流线。在运行中避免洁、污流线交叉。这是手术部综合保障体系控制中非常重要的一环。

根据各医院不同的建筑布局和管理制度, 手术部的组成略有不同。但基本组成如下:

(l) 卫生通过区: 进人手术室的医生、护士或参观者换鞋、更衣、浴厕的部位。

(2) 手术核心区: 包括各种等级的手术室和直接为它服务的辅助用房。如手术室前室, 刷手间,预麻室, 恢复室, 无菌敷料储存室, 器械存放间,准备室, 护士站等。

(3) 器材供应区: 手术室的器材( 器械、敷料等) 处理部位及供应路线, 器材可由中心材料供应室负责供应, 也可在手术部内自行清洗、消毒所用的器械和敷料。

(4) 其他医务区: 医护办公室、值班室、会议室, 麻醉办公室、石膏室, 家属等候处, 内窥镜检查室、冰冻切片室、暗室、污物存放处、换车处或推车存放处等, 还有净化空调设备、医用气体和配电用房。

(5) 教学用房区: 教学观摩室或示教室, 为医学院学生教学或医生进修用。

手术室洁净度级别取决于手术类型或手术切口类别, 通常外科手术分为以下三种:

(l) 无菌手术: 要求全过程均在无菌状态下进行, 也叫一类切口。

(2) 污染手术: 胃、肠、阑尾等部位手术, 在手术过程中的某个阶段, 有被污染的可能, 也叫二类切口手术。

(3) 感染手术: 手术部位已有感染形成, 也叫有菌手术。

手术室洁净度级别共分四级。无菌手术要在Ⅰ、Ⅱ级于，术室内进行，污染手术最好放在Ⅲ、Ⅳ级手术室内，T至Ⅳ级手术室集中布置在洁净区内。感染于术室根据医疗需要单独设置。如有必要，应设计成负压隔离室。

手术室数量、大小及空气洁净度的级别，可以依据医院的性质、规模、等级、财力来决定。由于Ⅰ级洁净手术室造价高，运行费用大，应该严格控制，慎重采用。对于综合医院，确实需建造Ⅰ级洁净手术室时，Ⅰ级洁净手术室数量不应超过洁净手术室总数的15%。对于专科医院，Ⅰ级洁净手术室也应控制建设数量。随着医疗器械的发展洁净手术室面积有扩大的趋势。按我国医院规模，洁净手术室推荐的最小净面积见表l：

2 洁净手术室的布局基本要求

按照医院总体要求, 洁净手术室应自成一体,宜与其有密切关系的外科护理单元临近, 与有关的放射科、病理科、消毒供应室、血库等路径短捷。手术部应分为洁净区和非洁净区。手术室和直接为手术室服务的功能用房设置在洁净区内。特殊辅助用房的级别应根据需要确定。走廊的等级不应高于与其相通的洁净室。从手术部污染控制的思路出发,洁净手术室首先应有如下的基本建筑对策:

2.1 维持洁净手术室内正压的建筑对策, 主要有以下两个方面:

2.1.1 保持洁净手术室的气密性, 围护结构严密少缝, 手术室的结构对外围走廊等周围区域必须能够维持正压。手术部不应穿越抗震缝、伸缩缝等。

2.1.2 建筑设施的设置能使人、物流通过洁净手术室内外或者部内不同洁净度区域时, 保持手术部内梯度正压分布不变, 维持空气流向必须从洁净度较高区域流向较低区域。通常的设施是在洁净区和非洁净区之间应该设有气闸、缓冲室或传递窗。缓冲室应有洁净度级别, 并与洁净度高的一侧同级,但不高过1000级。缓冲室体积不应小于10m³。

为此在患者、医护人员、器材等由其他医疗区进入手术部处, 应该:

① 在患者出人之路, 确保经过换车处的缓冲带,在患者通道上不得设空气吹淋室。

② 医护人员出人之路, 确保经由更衣室的缓冲带。

③ 人、物用电梯不应设在洁净区。如只能设在洁净区内, 出口处必须设缓冲室。由于在电梯运行时井内的空气会在压力作用下流人室内, 希望在缓冲室设有排气装置。

④ 在器材出入洁净度不同的区域时, 设置旁通室或传递窗等。

⑤ 国外常在I 级洁净手术室的出人口设置前室,作为缓冲带。

2.2 洁净手术室维修的建筑对策

手术部内的空调等机房的维护保养线路, 建筑设计应能确保从洁净区外部进行维护保养。通常将空调机房设置于临近手术部门的外部, 或是手术部门的正上层或正下层。

如对原有设施进行改造时, 如要把空气自净机器设置于室内, 建筑结构必须能在进行维护保养时维持洁净, 不污染室内, 或是考虑其它设置方法。手术室内设施的检修门开向走廊或其它区域,维修时尽量不进人室内。

3 洁净手术室的布局与评价

洁净手术室的布局是污染控制思路的体现。由于控制思路不同, 强调的控制重点不同, 使得人、物流线和洁、污流线布置不同。洁净手术室的布局模式各种各样, 各国推荐的或惯用的模式也不尽相同。有的文献单纯从建筑角度出发归纳出众多的布局模式, 使人难以理解各种布局的真正内涵。本文只是企图以“ 控制重点” 划分出如下四种手术部的平面布局, 从手术部污染控制的思路出发进行评价:

3.1单走廊型（见图1）— 强调的是人、物流线的简便和短捷

由于这种布局的简洁、便利流线, 医护人员乐于接受, 易于遵循, 这种污染控制的思路认为这些是控制有效性的最重要保障因素。

3.1.1 旧式单走廊: 它起源于英国。我国老的手术部基本上都是这种布局。它的中间是一条清洁走廊, 两侧布置手术室和辅助用房。

无菌物品( 手术器械、敷料等)、医护人员和病人都从这条走廊通过。同样术后污物也经过这条走廊由污物间出口出去。此种型式的最大问题是洁净与污染流线没有明确的区分。洁污人流和物流在同一个通道, 在空间中难以划分洁污流线, 只能依靠时间差来区分。这样就提高了对员工的素质和技能的要求, 必须靠严格管理来控制交叉污染。此种型式如果将使用过的器材等物品实施包装处理后( 国外手术后的污物装人容器或封闭小车, 国内常采用打包) 运出的话, 污染控制还是可行的。单走廊系统, 由于无法有效降低交叉感染的风险, 目前已逐渐被淘汰, 在国外新设计的医院建筑已不再采用这种布局了。

3.1.2 新式单走廊: 单走廊的优点是能够有效地利用面积, 人流和物流的路线最短, 最符合人们行走习惯, 很受医护人员欢迎。为了解决洁污分流的问题, 欧洲近年来开发出带前室的手术单元( 见图2) 的新式单走廊设计概念。其思路是将一个大的控制区域划分成若干个小的控制区域, 弱化了单走廊的洁、污分流的功能, 更便于污染控制。每个手术室一般带三个前室, 形成一个单元。三个前室分别为洗手间、麻醉引导间和供应准备间(或污物处理间, 这取决于平面布局)。单元之间用一个大的清洁走廊把它们连接起来, 医护人员、患者、无菌品、以及用后器材均从一个走廊出人。但是有了手术单元, 过去手术医生习惯在手术室内穿无菌衣,在无菌衣打开和穿着过程散发出大量尘埃和纤维。现在可在洁净的洗手间内刷手后更衣。术后污物可以在污物处理间就地处理。患者能够在安静的在麻醉引导间内而不是手术室内进行麻醉引导, 免受手术环境刺激。这样不仅充分发挥手术单元功能, 而且也简化了洁、污分流的问题。

3. 1 . 1 旧式单走廊: 它起源于英国。我国老的手术部基本上都是这种布局。它的中间是一条清洁走廊, 两侧布置手术室和辅助用房。

无菌物品( 手术器械、敷料等)、医护人员和病人都从这条走廊通过。同样术后污物也经过这条走廊由污物间出口出去。此种型式的最大问题是洁净与污染流线没有明确的区分。洁污人流和物流在同一个通道, 在空间中难以划分洁污流线, 只能依靠时间差来区分。这样就提高了对员工的素质和技能的要求, 必须靠严格管理来控制交叉污染。此种型式如果将使用过的器材等物品实施包装处理后( 国外手术后的污物装人容器或封闭小车, 国内常采用打包) 运出的话, 污染控制还是可行的。单走廊系统, 由于无法有效降低交叉感染的风险, 目前已逐渐被淘汰, 在国外新设计的医院建筑已不再采用这种布局了。

3. 1 .2 新式单走廊: 单走廊的优点是能够有效地利用面积, 人流和物流的路线最短, 最符合人们行走习惯, 很受医护人员欢迎。为了解决洁污分流的问题, 欧洲近年来开发出带前室的手术单元( 见图2) 的新式单走廊设计概念。其思路是将一个大的控制区域划分成若干个小的控制区域, 弱化了单走廊的洁、污分流的功能, 更便于污染控制。每个手术室一般带三个前室, 形成一个单元。三个前室分别为洗手间、麻醉引导间和供应准备间(或污物处理间, 这取决于平面布局)。单元之间用一个大的清洁走廊把它们连接起来, 医护人员、患者、无菌物品、以及用后器材均从一个走廊出人。但是有了手术单元, 过去手术医生习惯在手术室内穿无菌衣,在无菌衣打开和穿着过程散发出大量尘埃和纤维。现在可在洁净的洗手间内刷手后更衣。术后污物可以在污物处理间就地处理。患者能够在安静的在麻醉引导间内而不是手术室内进行麻醉引导, 免受手术环境刺激。这样不仅充分发挥手术单元功能, 而且也简化了洁、污分流的问题。

3.2 无菌供应廊型( 见图3) — 强调的是术前无菌物品流线

术前无菌物品(器械和敷料) 流线是最洁净的,认为污染控制的关键在于杜绝无菌物品在流动过程中受到任何干扰或污染的可能性。国内往往认为材料供应中心出来的无菌包, 外有两层包布是安全的,可以经过任何地方, 这种观点从污染控制的角度上讲是欠缺的。

3.2.1 中心供应型: 最典型的是70 年代以来美国创立和发展的“ 中心岛” 型布局思想( 冤图3 )。它是将无菌物品的单一流线独立分离出来的一种模式。这个称之为“ 中心岛”的重点保护区是一个无菌物品供应走道(厅)。与手术切口直接接触的无菌物品(如灭菌后敷料和器械) 直接由中央材料供应站经专用的洁净电梯供给, 是最洁净的流线, “中心岛” 被所有的洁净手术室所包围。无菌物品由专门护士分配、存放在每个手术室的通墙式储存柜。储存柜一侧通手术室, 另一侧通无菌物品供应区。认为这样供给的流线最短, 也是被污染风险最小的路线。洁净手术区外是环廊。用环廊将洁净区域与准洁净区域分开。术前、术后的医护人员和患者, 以及术后的污物流线都置于环廊, 而不进人供给走道(厅)。手术者使用的灭菌洗手盆, 设置于外环廊侧。环廊外就是准洁净区。

这样的布局很容易将无菌物品和其它人流与物流分离, 不存在干扰最洁净的无菌物品流线的可能性。国内有些大型综合医院已采用这样的布局。但是“中心岛” 概念的提出基于美国的丰富资源, 昂贵的人力。它的清晰物流, 有利于使用一次性物品,并将可重复使用的物品的再处理量减少到最低程度。它将术后所有的物品作为污物打包运出, 不再分类。极大地降低对员工的技能要求和人力费用, 这点对美国很重要。但是手术部规模大、占用面积较多,废弃的污物多, 中心无菌走道面积又不经济, 不一定适合我国国情。

3.2.2 外廊供应型: 这种布局的流程与上述相反, 也可看成上述布局的变异, 是洁净流线独立出来的改良型。外周走廊作为洁净物品专用的单一供给区域。外廊的洁净度和正压最高。是否采用这种布局主要取决于建筑平面和洁污电梯的布置, 否则会使无菌物品供应的走廊太长, 外围护结构难以处理, 不易长期保持供应走廊的无菌洁净状态。

3.3 污物回收型( 见图4、5) — 强调的是术后污物流线

由于污物是最容易引起交叉感染, 从污染控制的角度上讲污物的流线最为重要。这种思路强调将最具有污染危险的术后器械、污物与其它流线分离。

3.3.1 外廊回收型: 是将污物流线独立分离出来的一种方式。无菌物品、术前和术后医护人员与患者都在洁净的中心走廊通过。将使用过的物品回收路线设置在外周的走廊。形成手术核心区。在中心走廊中设置消毒、刷手空间( 须注意局部的排气)。术后污物就地处理( 污染不扩散) 后, 通过外廊以最短的路线由专用污物梯运出( 尽可能缩小污染范围), 不可能干扰其它任何流线。也符合人们行走习惯, 易被医护人员接受。有的外廊形成环型(见图4), 有的外廊形成蓖型( 见图5), 国内习惯称为双走廊。但是术后的人流与无菌物品供应流线只能靠时间差来解决。目前国内新建的手术部大多采用这种类似的布局形式, 比较符合国内情况。如果手术室过多, 一个外围污物环廊将占据大量空间,也不尽合理。

3.3.2清洁外廊型：这种布局与上述流程不同之处是将患者出人流线也设至外廊, 为避免误解把污物廊改称为清洁廊。曾在国外流行过一时。由于患者走外廊, 必须加宽外廊, 将外廊门改为自动手术门, 造价增高。另外当医生护送患者去苏醒室,万一患者有事医生直接返回手术室, 污染控制失败。医生如再经卫生通道, 造成布局困难。现已不常采用。

3.4 单向通过型( 见图6) — 强调的是术前和术后流线分离

这种污染控制思路认为术前的无菌物品、医护人员和患者是清洁的, 术后的人与物都是污染的。所谓的洁污分流就是术前和术后的人、物流线分离。术前人流和物流进人洁净的中心走廊, 再分流到各手术室。术后的人流和物流都必须通过外廊出去,不可逆向。各种人、物流线都具有单向性。这样的布局流线最清晰, 避免了洁污流线的交叉的任何可能性。但在平面布置和流向很难安排, 有时为了保证这些人、物流线单一流向不得不布置两层, 浪费面积。另外, 也相应会使各条流线变长。由于人流是单向的, 不符合人们平时行走习惯, 必须经过训练, 医护人员也不太欢迎。国内医院很少采用。

总之在进行手术部设计之前, 必须重视平面布局和流线的规划。不论采用何种布局, 术前无菌器械敷料应为首要保证的路线, 术后污物路线必须重视。从目前我国医院的管理水平来看, 往往重视术前。有条件可采用双走廊的布局, 能较好控制污染、维持部门内合理的梯度压力分布和气流定向流动。比较符合我国现状, 也符合医务人员的工作习惯。

4 结论

洁净手术室的布局是污染控制思路的体现, 并与人、物流线, 气流组织, 正压控制与建筑结构等方面有着密切的关系。洁净手术室的布局模式各种各样, 各国推荐的或惯用的模式也不相同, 没有统一的格式, 只要洁净手术室的内部平面和通道形式符合功能流程短捷和洁污分明的原则, 都是可行的。要研究不同类型的手术室和辅助房间的特点, 分析各种污染源及其污染途径, 以及发生交叉感染的可能性。保障体系思想要求卫生学和工程学措施必须相互配合, 统筹安排, 以获得最优综合效果的空间,才能实现污染控制目标。

在这大原则下, 根据医院实际情况, 可在具体平面上尽端布置、中心布置、侧向布置或环状布置等形式中选取适宜的布局。通道形式可按以下原则选取:

① 当污物具有就地消毒、包装措施的可采用单通道布置;

② 当不具备上述条件时, 可采用洁、污双通道布置;

③ 当具备人口分流条件时, 可采用多通道布置;

④ 一般中间走道定为洁净走廊, 外廊为污物(清洁) 走廊。

总之, 有必要充分研讨采用方式和手术相关者之关系。本文只是企图从手术部污染控制的思路出发,探讨各种洁净手术室的平面布局的内涵。建议应该根据我国国情和具体工程的实际情况确定合理的洁净手术室布局。没有必要一定套用某种布局模式。

参考文献

1. 沈晋明. 联邦德国的医院标准和手术室设计( 《医院洁净手术室建设标准》 调研报告之一).

2.沈晋明. 日本的医院标准和手术室设计( 《 医院洁净手术室建设标准》调研报告之二).

3. 沈晋明.美国的医院标准和手术室设计( 《医院洁净手术室建设标准》调研报告之三).

4. 沈晋明.英国的医院标准和手术室设计( 《医院洁净手术室建设标准》调研报告之四).

5.朱莹, 沈晋明, 手术室净化空调系统的模式及比较( ( 医院洁净手术室建设标准》调研报告之五).